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<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0"> <tbody> <tr> <td> </td> <td class="content_table"> <h1>Angebot / Informationen</h1> <div> <form action="form_mailer.php" method="post"> <table summary="Formulier voor escape mobility company"> <tbody> <tr> <td class="form_omschrijving">Organisation*</td> <td width="100"><input size="50" name="organisatie" /> </td> </tr> <tr> <td> </td> <td class="form_omschrijving"><input type="radio" name="geslacht" value="dhr" />Herr. <input type="radio" name="geslacht" value="mevr" />Frau </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Name*</td> <td><input size="50" name="naam" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Initialen</td> <td width="100"><input size="50" name="voorletters" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Funktion</td> <td width="100"><input size="50" name="functie" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Straße und Hausnr.*</td> <td><input size="38" name="straat" /> <input size="6" name="huisnummer" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Postfach und Wohnort*</td> <td><input maxlength="12" size="6" name="postcode" /> <input size="38" name="plaats" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving"> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Postl.zahl</td> <td><input size="50" name="postbus" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Postfach und Wohnort</td> <td><input size="6" name="postcode_postbus" /> <input size="38" name="plaats_postbus" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving"> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">E-mail*</td> <td><input size="50" name="email" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Telefon*</td> <td><input size="50" name="telefoon" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Fax</td> <td><input size="50" name="fax" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving"> </td> <td> </td> </tr> </tbody> </table> <table> <tbody> <tr> <td><input type="checkbox" name="offerte_contact" value="ja" /> </td> <td class="form_omschrijving">Bitte nehmen Sie Kontakt für ein Angebot zum Escape-Chair<sup>®</sup> zu mir auf.</td> </tr> <tr> <td><input type="checkbox" name="demo_advies_contact" value="ja" /> </td> <td class="form_omschrijving">Nehmen Sie Kontakt zu mir für eine kostenlose Gebäude-/Evakuierungsempfehlung und Vorführung auf.</td> </tr> <tr> <td><input type="checkbox" name="gratis_dvd_contact" value="ja" /> </td> <td class="form_omschrijving">Bitte senden Sie mir eine kostenlose Promotions-DVD zum Escape-Chair<sup>®</sup> zu.</td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving" colspan="2"><input type="hidden" name="soort_formulier" value="orderform" /> <input type="hidden" name="type_formulier" value="Ingevuld Offerte- / Informatieformulier" /> <input type="hidden" name="send_answer" value="Vielen Dank für Ihr Antrag. Wir werden uns so bald wie möglich bei Ihnen melden." /> <input type="hidden" name="iddocument" value="fill_in_iddocument" /> <input type="image" src="images/versenden.jpg" /> </td> </tr> </tbody> </table> </form> </div> </td> </tr> </tbody> </table>
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