Home
Bestellen
<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0"> <tbody> <tr> <td> </td> <td class="content_table"> <h1>Bestellen</h1> <p>U kunt <a target="_blank" href="/websitefiles/File/pdf folders/Bestelfax.pdf">hier</a> ons bestelformulier downloaden. </p> <p>U kunt dit faxen naar het op het formulier vermelde faxnummer.</p> <p> </p> <div> <form action="form_mailer.php" method="post"> <table summary="Formulier voor escape mobility company"> <tbody> <tr> <td class="form_omschrijving">Organisatie*</td> <td width="100"><input size="50" name="organisatie" /> </td> </tr> <tr> <td> </td> <td class="form_omschrijving"><input type="radio" name="geslacht" value="dhr" />Dhr. <input type="radio" name="geslacht" value="mevr" />Mevr. </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Naam*</td> <td><input size="50" name="naam" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Voorletters</td> <td width="100"><input size="50" name="voorletters" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Functie</td> <td width="100"><input size="50" name="functie" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Straat en Huisnummer*</td> <td><input size="38" name="straat" /> <input size="6" name="huisnummer" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Postcode en Plaats*</td> <td><input maxlength="12" size="6" name="postcode" /> <input size="38" name="plaats" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving"> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Postbus</td> <td><input size="50" name="postbus" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Postcode en Plaats</td> <td><input size="6" name="postcode_postbus" /> <input size="38" name="plaats_postbus" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving"> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">E-mail*</td> <td><input size="50" name="email" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Telefoon*</td> <td><input size="50" name="telefoon" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Fax</td> <td><input size="50" name="fax" /> </td> </tr> </tbody> </table> <table> <tbody> <tr> <td class="form_omschrijving">Type</td> <td><select class="select_form_java" onchange="populate()" name="type"> <option value="0" selected="selected">--- maak hier je keuze ---</option> <option value="1">Escape-Chair Comfort</option> <option value="2">Escape-Chair StandaardPLUS</option> <option value="3">Escape-Chair Standaard</option> <option value="4">Escape-Chair Draagbeugel</option> <option value="5">Escape-Stretcher</option> <option value="6">Escape-Training</option> <option value="7">Escape-Analysis</option> </select> </td> <td class="form_omschrijving">Aantal <input size="10" name="aantal_type" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Accessoires</td> <td><select class="select_form_java" name="accessoires"> <option selected="selected">--- Geen keuze mogelijk ---</option> </select> </td> <td class="form_omschrijving">Aantal <input size="10" name="aantal_accessoires" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving" colspan="3"> <p>Hartelijk dank voor uw bestelling. <br /> Binnen enkele dagen kunt u de opdrachtbevestiging tegemoet zien.<br /> </p> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving" colspan="3"><input type="hidden" name="type_formulier" value="Ingevuld Bestelformulier" /> <input type="hidden" name="send_answer" value="Hartelijk dank voor uw aanvraag. We nemen zo spoedig mogelijk contact met u op." /> <input type="hidden" name="iddocument" value="fill_in_iddocument" /> <input type="image" src="images/verstuur.jpg" /> </td> </tr> </tbody> </table> </form> </div> </td> </tr> </tbody> </table>
PRODUCTEN - EVACUEREN
PRODUCTEN - EHBO/BHV
SERVICES
CONTACT
INFO / OFFERTE
BESTELLEN
DOWNLOADS
NIEUWS
