Home
Info / offerte
<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0"> <tbody> <tr> <td> </td> <td class="content_table"> <h1>Offerte / Informatie</h1> <div> <form action="form_mailer.php" method="post"> <table summary="Formulier voor escape mobility company"> <tbody> <tr> <td class="form_omschrijving">Organisatie*</td> <td width="100"><input size="50" name="organisatie" /> </td> </tr> <tr> <td> </td> <td class="form_omschrijving"><input type="radio" name="geslacht" value="dhr" />Dhr. <input type="radio" name="geslacht" value="mevr" />Mevr. </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Naam*</td> <td><input size="50" name="naam" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Voorletters</td> <td width="100"><input size="50" name="voorletters" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Functie</td> <td width="100"><input size="50" name="functie" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Straat en Huisnummer*</td> <td><input size="38" name="straat" /> <input size="6" name="huisnummer" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Postcode en Plaats*</td> <td><input maxlength="12" size="6" name="postcode" /> <input size="38" name="plaats" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving"> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Postbus</td> <td><input size="50" name="postbus" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Postcode en Plaats</td> <td><input size="6" name="postcode_postbus" /> <input size="38" name="plaats_postbus" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving"> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">E-mail*</td> <td><input size="50" name="email" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Telefoon*</td> <td><input size="50" name="telefoon" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving">Fax</td> <td><input size="50" name="fax" /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving"> </td> <td> </td> </tr> </tbody> </table> <table> <tbody> <tr> <td><input type="checkbox" name="offerte_contact" value="ja" /> </td> <td class="form_omschrijving">Neem contact met mij op voor een offerte voor de Escape Chair<sup>®</sup>.</td> </tr> <tr> <td><input type="checkbox" name="demo_advies_contact" value="ja" /> </td> <td class="form_omschrijving">Ik kom graag in aanmerking voor een gratis demonstratie en gebouwen-evacuatieadvies. Neem contact met mij op.</td> </tr> <tr> <td><input type="checkbox" name="gratis_dvd_contact" value="ja" /> </td> <td class="form_omschrijving">Stuur mij een gratis promotie-DVD van de Escape-Chair<sup>®</sup>.<br /> </td> </tr> <tr> <td class="form_omschrijving" colspan="2"><input type="hidden" name="send_answer" value="Hartelijk dank voor uw aanvraag. We nemen zo spoedig mogelijk contact met u op." /> <input type="hidden" name="soort_formulier" value="orderform" /> <input type="hidden" name="type_formulier" value="Ingevuld Offerte- / Informatieformulier" /> <input type="hidden" name="iddocument" value="fill_in_iddocument" /> <input type="image" src="images/verstuur.jpg" /> </td> </tr> </tbody> </table> </form> </div> </td> </tr> </tbody> </table>
PRODUCTEN - EVACUEREN
DIVISIES
PRODUCTEN - EHBO/BHV/AED
ONDERHOUD
CONTACT
INFO / OFFERTE
BESTELLEN
DOWNLOADS
NIEUWS
VACATURES
